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整理|周磊吴庭豪卜叶波

首图|CCO图库

病例摘要

患者,女,27岁,55kg，因转移性右下腹痛1天，以急性阑尾炎、孕中期急诊收住院。患者轮椅推入病房,神清,对答切题。

生命体征:血压83/42mmHg,心率120次/分,呼吸23次/分;体温:38.5℃。

血常规:白细胞17.5×109/L,中性粒细胞85.2%,血红蛋白105g/L,血小板136×109/L。

心电图:窦性心律,113次/分。

腹部彩超:右外侧腹条状低回声及无回声包绕（考虑:肿大阑尾穿孔？）。孕中期,单活胎。胎心搏动可,158次/分,超声孕龄22周。

诊断:急性阑尾炎,阑尾穿孔？局限性腹膜炎；孕中期（22周）；感染性休克？拟行:腹腔镜下阑尾切除术。

患者及家属保胎意愿强烈,麻醉医生根据患者实际情况与外科医生、家属充分交流沟通后,拟在全身麻醉下行开腹阑尾切除术。

18:00

入手术室,建立静脉通道后快速输注500ml琥珀酰明胶,测血压88/62mmHg,心率105次/分,氧饱和度96%。

18:15

血压87/49mmHg,心率100次/分。

18:23

行气管插管全麻。静脉缓慢推注丙泊酚80mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵40mg、地塞米松10mg,三分钟后顺利插管,血压118/83mmHg,心率118次/分。术中静脉泵注丙泊酚30ml/h、瑞芬太尼（20ug/ml）15ml/h维持麻醉深度。

18:30

手术开始，追加芬太尼0.05mg。血压82/51mmHg,心率117次/分。

19:30

手术结束。

1,术毕使用0.45%罗哌卡因10ml+地塞米松5mg混合液行局部切口浸润麻醉。术毕患者清醒拔管送病房。手术中共补液1500ml,其中复方氯化钠1000ml,琥珀酰明胶500ml。术后随访6h、12h、24h，VAS疼痛评分分别为0分、0分、2分。术后30天随访,产妇及胎儿无异常。

讨论

1.感染性休克诊断是否明确？

2.麻醉方式选择是否正确？全身麻醉对胎儿有何影响？

3.就麻醉对产妇及胎儿的可能影响如何与家属进行有效沟通？

4.孕妇行非产科手术如何行术后镇痛？

战友分析

王颖哈尔滨医科大学附属第四医院

我们需要拓展几方面的背景知识:

孕妇正常生理指标；

胎儿呼吸和神经系统发育过程；

麻醉药对发育期大脑的影响；

低血压对母体和胎儿血液分布的影响；

孕妇阑尾炎引发菌血症的病程特点。

我们要有一个基本原则:重点保大人，尽可能兼顾孩子。原因如下:

1、22周的胎儿的肺还没有发育完全，娩出后肯定不能存活。但麻醉因素与外科操作应激相比，引发分娩启动的麻醉因素要弱很多，甚至可以忽略不计。所以，虽然家属的意愿是保胎儿，但是跟家属讲清楚流产确实有可能，而且与麻醉相关的可能性也“交代清楚”。

2、20周胎儿～出生后3岁，是神经系统，史称“发育期大脑”。所以不能排除麻醉对发育期大脑的影响。这一点，麻醉医生需要重点考虑。

椎管内麻醉对胎儿的影响比全麻可能小一点。但是目前学术界发育的影响，没有明确负面定论。

3、孕妇正常生理指标个体差异较大，血压和心率需要了解孕检的监测结果。这个孕率增快。所以，诊断感染性休克还需要结合术中腹腔内情况的评估。

如果可以，术前采血做一个血细菌培养，可以作为术后有关感染程度的补充诊断。需要强调的是，孕妇血压和血容量过低会导致胎儿供血不足。所以血压调控还是很重要的。这个可以麻醉前尝试给以小剂量血管活性药观察敏感程度，也可以做补液实验测试容量不足情况，反正多一些评估，我们就向精准麻醉靠近那么一点点。

22周孕妇书上说心率正常60-100次/分，但是具体到这个病人基础心率是否靠近100次/分，120次/分是否是休克临床表现，这个就得靠病史询问揣摩了。

4、最后一点:术前术后需要有胎心音监护。

刘野北京妇产医院

本病例是常见的孕期非产科手术的麻醉，其中需要注意的问题有:

1、麻醉药物对母体和胎儿的影响。

由于伦理因素的问题，麻醉药物导致胎儿畸形的研究仅限于动物实验和流行病学研究（吸入麻醉药物暴露）。虽未证实有明确导致胎儿畸形的直接证据发现，但是尽量选择对母体和胎儿影响较小的麻醉方式和药物最合理的。

腹腔镜手术全身麻醉尽量选择丙泊酚、瑞芬太尼等速效短效药物。开腹手术个人倾向于椎管内麻醉。无论何种麻醉维持血流动力学稳定（），做好全面监测（特别是术中知晓的防范）。

2、和家属交流沟通尽量实事求是，把目前循证医学的证据以及本院既往的经验和家属进行有效的沟通，取得产妇和家属的理解和支持。

3、术后镇痛建议选择TAP、切口浸润、神经阻滞等麻醉药物用量较少的方法。术前、术中、术后一定做好胎心监测。

周磊

该患者妊娠中期拟行急诊外科手术，所需要考虑的因素需综合孕妇和胎儿两方面情况，在优先保证孕妇生命安全的前提下，也不应忽视胎儿的生命利益。

1、患者的感染性休克诊断可以成立，在麻醉开始前更应该注意到的是首先必须进行容量复苏，并且开始使用血管活性药物泵注，以应对麻醉诱导期和术中可能发生的循环突然无法维持；

孕妇相对于其他患者更应注意到这一点，因为血压的骤降不仅引起孕妇重要器官的功能障碍，还会引起胎盘灌注的急剧减少，并且可能继发胎盘早剥以及增加早产风险。

2、麻醉方式的选择，愚见全麻更为合适，但硬膜外置管不应放弃，原因在于硬膜外阿片类药物的给予毫无疑问可以提供更为完善的术后镇痛；孕妇保胎意愿强烈，完善的术后镇痛是减少术后早产风险的必备条件。

全麻药物的选择上，尽管超声孕周已达到22周，但仍应尽量避免使用存在致畸风险的药物，如咪达唑仑和笑气。

镇痛药物方面，考虑非甾体类镇痛药物可能引起的动脉导管早闭，应与新生儿科医生进行沟通，获得建议。在能维持患者正常氧和的前提下，压保持在很高水平，建议使用空氧混合，以避免可能发生。

3、麻醉以外的其他药物的关注，抗生素的稳定血药水平维持对于该类患者的预后以及减少宫内感染较为重要，在手术；产科为减少早产风险，常会静脉维持硫酸镁和利托君等药物，尤其注意这些药物的标识，不应误将其作为容量液体进行快速输注。

4、该类患者涉及到外科、产科和新生儿科多科的知识结构，进同和互补。

专家点评

黄绍强教授

复旦大学附属妇产科医院

1、感染性休克基本明确，因为正常情况下孕妇的收缩压极少低于90mmHg（这已经是孕产妇低血压的诊断标准之一了），一般来讲收缩压低于90mmHg就可能对胎盘灌注产生影响，从而影响胎儿氧供，所以是需要干预和纠正的。

该患者急性阑尾炎、发热、心率快、血压低，就应该考虑感染性休克，术前采血做细菌培养（当然其结果的报告是滞后的）以及C反应蛋白、降钙素原等检查，如果术中腹腔内所见确有阑尾穿孔、腹膜炎，结合生化检查报告，就可以诊断感染性休克。

此外还要对患者的全身情况做好评估，包括肝肾功能是否受到影响？有无酸碱失衡和电解质紊乱？凝血功能有无异常等等，从而制定周全的麻醉计划。

2、对于孕期非产科手术，麻醉方式首选椎管内阻滞，因为用药最少、对胎儿影响相对全麻更小，但该患者已经考虑感染性休克，所以麻醉方式还是以全麻更适合。

从麻醉管理的角度来讲，对于感染性休克的患者，快速输液补充循环血量虽然是常规，但一定还要谨慎，因为全身炎症反应可能对肺组织造成损害，肺毛细血管通透性增加，间内稍微过快，就可能造成急性肺水肿，因此该类患者最好在谨物来维持循环的稳定。

3、关于与家属的沟通，实际上麻醉对胎儿的影响远小于疾病以及手术本身对胎儿的影响，手术必须要做，那么最佳的麻醉管理方案其实是保护母婴安全的。

4、关于孕期非产科手术的术后镇痛，区域阻滞（包括局部浸润）仍然是首选的，全身应用阿片类药物也是适用的，非甾体抗炎药的应用需要谨慎，因为大剂量或长期应用的话可能增加胎儿动脉导管早闭和羊水过少的风险，当然就这点来说，对乙酰氨基酚是安全的。

此外，术后镇痛可以考虑辅用硫酸镁。

一方面，硫酸镁可以降低子宫张力，降低流产和早产风险，另外一方面，它作为NMDA受体拮抗剂，可以增强阿片类药物镇痛作用，相应地减少镇痛药用量，一举多得。

关于硫酸镁的用法，术中推荐:负荷剂量2.5g稀释至20ml，20分钟输注完毕，维持剂量1-2g/h，手术。术后两天10-15g/天，滴注速度1-2g/h。

知识点小结

❖妊娠期非产科手术麻醉围术期管理要点

孕妇在妊娠期接受非产科生理学改变以及胎儿的安全，并充分评估手术和麻醉的风险。

妊娠期非产科手术麻醉围术期管理,对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容:

孕妇妊娠期间正常生理改变。

麻醉和手术对胎儿的潜在影响。

子宫胎盘灌注和胎儿氧供的维持。

围术期管理原则。

一、妊娠期生理改变

妊娠期间为适应胎儿生长发育的需要，母体发生一系列病理生理改变，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理功能显著性改变。

01

循环系统

妊娠会导致孕妇心排血量增加、心率加快、周围血管阻力降低而肺动脉压不升高。到孕28～32，心排血量会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。

由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。妊娠期后半阶，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。

虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。为避免或最大限度的减少仰卧位低血压的危害，孕20周后无论行任何手术，手术期间都应保持子宫左侧位。

02

血液系统

妊娠期血液系统改变主要有血液稀释、白细胞升高、血小板于妊娠末期增加、血沉加快。血浆容量增加40％～50％。血浆容量的增加超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血。如果发生大出血，这会危害氧输送并降低孕妇氧储备能力。

妊娠期白细胞良性增多，故白细胞计数不能作为感染的可靠指标。由于妊娠所致的凝血因子增加（纤维蛋白原，凝血因子VII、VIII、X和XII），需行手术的孕妇围术期发生血栓栓塞并发症的风险较高。

03

呼吸系统

妊娠期呼吸系统改变有潮气量增加、呼吸频率加快、膈肌上抬。血液系统改变肺泡通气量在整个妊娠期间逐渐增45％～70％。这会导致低碳酸血症（PaCO227～32mmHg）和呼吸性碱中毒（～7.45）。

由于孕妇氧耗增加和功能残气量减少，致使孕妇氧储备降低。从而导致通气不足，缺氧和酸中毒快速进展。妊娠期解剖变化、重量增加以及呼吸道粘膜毛细血管充血，会导致面罩通气困难和气管插管失败的发生率增加。

04

消化系统和肾脏系统

妊娠期消化系统改变为胃液分泌减少、胃肠蠕动减慢、胃贲门括约肌松弛，导致以上改变与胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛有关，抬，所以孕妇面临以下风险：食管反流，胃内容物反流，食管下段括约肌失弛导致的误吸性肺炎，胃和幽门解剖变形，妊娠子宫造成胃内压增加。

虽然尚不清楚在妊娠期哪些阶段这些风险会显著增加，但是在孕16～20周后，必须注意预防胃内容物误吸。妊娠期肾血流和肾小球滤过率显著增加。这会造成肌酐和血尿素氮水平降低，需要调整孕妇的实验室正常值。

05

中枢神经系统和麻醉特点

全身麻醉因为肺泡过度通气和功能残气量降低使吸入性麻醉药快速平衡，所以妊娠期麻醉诱导速度加快。妊娠期挥发性麻醉药的最小肺泡有效浓度约降低30％～40％，亚麻醉浓度的麻醉药就能导致意识丧失。

椎管内麻醉妊娠子宫压迫下腔静脉导致部分静脉血通过椎管内静脉丛和奇静脉由上腔静脉返回心脏，从而增加了侧支循环量，使椎静脉系统的血流量增加，椎管内静脉扩张，椎管内容积减少，在行，局麻药的用量1/3-1/2；

同样由于椎管内静脉丛扩张容积减少加上孕妇脑脊液中黄体酮水平升高，可能改变神经元结构，使其对局麻药敏感性增加，量宜减少40%-50%。

所以，在妊娠期非产科手术选择，要依据孕妇的生理特点，应用适量的局麻药，预防发生平面过高、低血压及呼吸抑制。

除以上系统改变外，还需注意产妇代谢增加导致耗氧量增加，麻醉期间应保持充足的氧供。由于其葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖及餐后血糖增加，（禁食48）后，孕妇的血糖浓度下降较快，可低于2.2mmol/L，对于孕期非产科手术患者，麻醉管理应特别注意血糖监测。

二、麻醉和手术对胎儿的潜在影响

01

1、胎儿致畸风险

尽管理论上要考虑这一点，但目前大部分麻醉药（表1麻醉科常用药物FDA分级。注:所有镇痛药物FDA分级为D；表2已知致畸的药物）并未被证实会导致人类胎儿畸形。

然而，由于先天畸形非常稀少以及伦理学方面的因素，关于麻醉药可能产生致畸效应的确定性前瞻性临床研究调查是无法实际进行的。

由于潜在的各种特异性因素，试验设计因素（如:麻醉期间无法良好控制血压和氧合）以及人类用药量更大、，根据动物研究（单次剂量，有限暴露）推测麻醉期间药物作用对人类的影响是很受限的。

对长期暴露于亚麻醉浓度吸入性麻醉药物的手术室工作人员进行流行病学调查，以及妊娠期接受手术的孕妇进行结局研究，并未确定证实畸形率增加。

虽然并无麻醉药被证实有致畸作用，但理论上，孕妇应尽量少用药，以及用最低临床需要浓度，器官的敏感性和，器官发育期间（约为末次月经第一天后15～70天）应尽可能避免药物暴露（图1胎儿重）。

另外，麻醉和手术期间的其他因素（缺氧、高碳酸血症、应激、体温、电离辐射5～10rads）可能本身就会致畸或加强其他药物的致畸作用。

注：美国食品药品监督管理局（FDA）根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。

A级在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。

B级在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。

C级动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。

D级有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。

X级对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。

图1胎儿重

02

胎儿早产风险

大多数妊娠期行非产科手术的研究都报道早产发生率增加。手术方式应注意尽可能减少子宫操作。挥发性麻醉药能降低子宫平滑肌应激性，可能对腹部手术及高风险操作有益

。虽然β2-受体激动剂（如特布他林）和镁剂由于在早产预防方面作用有限还有潜在风险，使得这些药物的常规预防性使用仍有争议，但仍是有效的保胎药。

硝酸甘油可用于短小手术期间舒张子宫平滑肌，以及治疗顽固性子宫活跃。如果条件允许，手术期间应进行胎心监测。术后接受有效镇痛以及怀疑有宫缩的孕妇应进行胎心监测。

03

其他潜在胎儿风险

一些结局研究显示，妊娠期接受手术的孕妇，发生自然流产和分娩低体重儿的风险增加。虽然麻醉和手术与自然流产、宫内发育迟缓、围产期死亡率风险增加有关，但这些风险也可由手术操作、手术部位和/或孕妇潜在疾病所引起，这些疾病并不一定会在麻醉中表现出来。

三、子宫胎盘灌注和胎儿氧合

胎儿氧合依赖于孕妇氧输送（动脉氧含量和携氧能力）和子宫胎盘灌注。妊娠期PaCO2应保持在正常范围。孕妇高碳酸血症能引起胎儿酸中毒，导致胎儿心肌抑制和低血压。孕妇过度通气和低碳酸血症会引起脐动脉收缩和孕妇氧离曲线左移，危害孕妇—胎儿氧转运。

任何原因造成的孕妇低血压都会危害子宫胎盘灌注，导致胎儿窒息。大剂量α肾上腺素能受体激动剂或循环儿茶酚胺水平增高（如:术前焦虑和麻醉偏浅）、引起子宫高张力的药物（如:氯胺酮用于孕早期，剂量2mg/kg；大剂量α肾上腺素能受体激动剂）也会危害子宫胎盘灌注。

四、围术期管理原则

01

手术的紧急程度、孕期和孕妇及家属接受手术麻醉带来的流产、致畸的风险意愿。

急诊手术:如果必须手术（如心脏、神经外科、急腹症、或恶性病），儿风险，以及手术急迫性方面取得基本平衡。

择期手术:妊娠期不行择期手术是公认的原则。

限期手术:推荐在孕中期（13-27周）进行，避免孕早期流产、胎儿畸形的风险，避免孕晚期早产及增大的子宫影响手术视野。

如果孕妇风险较大，，儿情况进行调整，并请产科及儿科医生会诊，根据术中和术后情况进行胎儿胎心监测。

对胎儿来说，孕中期。理论上来说，孕早期器官发育阶段胎儿畸形的风险增加，而孕晚期会增加早产的风险。因为妊娠期生理改变，所以孕晚期手术对孕妇风险最大。

然而，首要问题是保护孕妇的生命，当孕妇患，考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险是排在第二位的。

02

胎心监测

美国妇产科医师协会（ACOG）指南推荐：对于能成活的胎儿和大多数手术来说，术中应间断或持续监测胎心率（FHR）。

孕早期，无需实施，妊娠18周后才可获得胎心监测。孕18周后需进行胎心监护。

当FHR出现无法，必须评估孕妇体位、血压、氧合、体温、酸碱度以及手术探查部位，以确保术者和牵引器没有降低子宫灌注。术中FHR监测要求有经验的医师进行操作和解释记录图。胎，必须进行多科协作处理，如紧急剖宫产术。

03

围术期具体措施

04

麻醉方法选择原则

孕妇情况、手术部位和种类可指导麻醉方法的选择。如果可能，局部麻醉或区域麻醉更可取。

，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低，如全身麻醉潜在的困难气道、反流误吸发生的风险较高。且连续椎管内或神经阻滞可提供良好的术后镇痛，减少阿片类药物的副作用。

但是，腹腔镜手术和大多数上腹部手术通常要求全身麻醉。无论采取怎样的麻醉方法，避免低氧血症、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是麻醉处理中最紧要的问题。无法避，联合区域阻滞是合理的选择。

05

术后处理

通过全身或椎管内应用阿片类药物来提供充分的镇痛。区域麻醉优于全身应用阿片类药物，因为后者会降低FHR变异性。

最好避免常规和长期使用NSAIDs，因为这会带来潜在的胎儿风险，如:动脉导管早闭和羊水过少。就这点来说，对乙酰氨基酚仍是安全的。由于患者有血栓栓塞的风险，故应术后早期活动和预防静脉血栓。

麻醉后恢复期间应监测FHR和子宫活动度。如果胎儿可成活并发生早产，建议尽早请儿科医生会诊，若有必要，应将患者转运至有新生儿ICU的医院。

总结

妊娠期非产科手术围术期管理原则应以优化母体妊娠生理及子宫胎盘灌注为主。

孕妇的风险与妊娠期解剖和生理改变（困难气道和反流误吸）以及孕妇潜在的疾病有关。

严重低氧、低血压和酸中毒对胎儿产生的急性危害大，我们应该尽量避免其发生。

目前尚未发现全身麻醉药物致胎儿畸形的确切证据，但为减少胎儿药物暴露，仍建议尽可能采用或联合区域麻醉以减少全身麻醉用药。

妊娠期非产科急诊手术不应延误，择期手术选择孕中期。

参考文献

KuezkowskiKM．Nonobstetricsurgeryduringpregnancy:whataretherisksofanesthesia?[J]．ObstetGynecolSurv，2004，59(1):52—56．

ACOGCommitteeonCommitteeOpinionNo．474:Nonobstetricsurgeryduringpregnancy[J]．ObstetGynecol，2011，117(2Pt1):420—421．

胡义华.非产科手术麻醉对孕妇的影响[J].临床合理用药杂志,2014,7(10B):104.

史成梅,宋雪凌,徐懋.宫内早孕合并输卵管妊娠腹腔镜手术麻醉管理及妊娠结局(附48例报告)[J].中国微创外科杂志,2016,16(2):154-157.

闫红,胡弋,毛庆祥,葛衡江.孕29周患者经腹腔镜行胆囊切除术麻醉的个案报道[J].重庆医学,2013,42(25):3079-3080.

袁燕平,黄绍强,耿桂启.妊娠期腹腔镜下巨大卵巢囊肿剥除术麻醉1例[J].复旦学报(医学版),2012,39(04):438-440.

《Chestnut产科麻醉学理论与实践第5版》主译：连庆泉、姚尚龙

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